Carley Calvi kwam deze maand op een ochtend naar de tweede verdieping van een openbare bibliotheek in een buitenwijk van Milwaukee, zonder ziektekostenverzekering om de duizeligheidsmedicatie te dekken die ze nodig had. Erger nog, zei ze, was dat ze geen dokter had die ze vertrouwde.

“Ik wil dat iemand mij waardeert als de persoon die ik ben”, zegt mevrouw Calvi, een 35-jarige houtbewerker.

Met grofweg 110 opties en de hulp van een zorgverzekeringsnavigator selecteerde ze een plan met een sterk verlaagde maandelijkse premie van $ 221, waardoor ze een van de 21,3 miljoen mensen was die zich voor 2024 hadden aangemeld voor dekking op de marktplaatsen van de Inexpensive Care Act. Het totaal aantal aanmeldingen, dat woensdag door de regering-Biden werd aangekondigd, vestigde voor het derde jaar op rij een file en bedroeg bijna het dubbele van het aantal aanmeldingen ten opzichte van 2020.

De stijging van het aantal inschrijvingen is veroorzaakt door de voortzetting van genereuzere federale subsidies die dateren uit de pandemie van het coronavirus.

President Biden en de Democraten in het Congres hebben de subsidies met twee jaar uitgebreid als onderdeel van een pandemisch hulppakket in 2021, en later hebben ze een verlenging van drie jaar aangenomen die loopt tot 2025, wat betekent dat Amerikanen zullen kunnen profiteren van het versterkte steunpakket. ondersteuning voor nog een jaarlijkse open inschrijvingsperiode.

Maar wat er daarna gebeurt, zal afhangen van de uitkomst van de verkiezingen in november en het politieke klimaat dat daaruit voortvloeit.

Nu, in zijn tweede decennium, wordt de Inexpensive Care Act niet langer geconfronteerd met een existentiële politieke dreiging. Terwijl voormalig president Donald J. Trump, de koploper voor de Republikeinse presidentskandidaat, onlangs zijn standpunten daartegen heeft hernieuwd, is de drang om de moist die bekend staat als Obamacare in te trekken vervaagd als een bezielende kracht onder de Republikeinse kandidaten en kiezers. De moist is ook diep verankerd geraakt in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem.

“Als we in 1977 deze discussie zouden voeren over de sociale zekerheid of Medicare, denk ik dat de meeste mensen zouden zeggen: ‘Natuurlijk, maak het beter, maar trek het niet in’”, zei Xavier Becerra, minister van Volksgezondheid en Human Providers, in een interview. “En als een van de dingen die het voor meer Amerikanen beter heeft gemaakt het betaalbaarder maken through deze subsidies is, betwijfel ik of je veel Amerikanen zult vinden die zeggen: ‘Ga je gang en schrap de subsidies.’”

Maar de Inexpensive Care Act blijft verweven met de politieke stromingen van het land, deels vanwege het tijdelijke karakter van de verhoogde subsidies. Een Republikeinse president of een door de Republikeinen gecontroleerd congres zou kunnen toestaan ​​dat de uitbreiding van de subsidies afloopt, waardoor de premies zouden stijgen en Amerikanen er mogelijk van zouden worden weerhouden zich voor dekking in te schrijven. Een dergelijke stap zou ook het risico met zich meebrengen dat er een terugslag ontstaat bij kiezers die ontevreden zijn over de hogere kosten.

“Er ging een alarm af in mijn hoofd”, zegt Sabrina Corlette, onderzoeksprofessor aan het Centre on Well being Insurance coverage Reforms van Georgetown College, verwijzend naar het mogelijke aflopen van de verhoogde subsidies. Ze voegde eraan toe dat “een groot deel van de duurzaamheid van de marktplaatsen en de groei van het aantal inschrijvingen zal afhangen van de uitkomst van de verkiezingen van 2024.”

De subsidies worden berekend op een glijdende schaal op foundation van inkomen. Het pandemische hulppakket uit 2021 maakte de hulp niet alleen genereuzer, maar zorgde er ook voor dat mensen met een inkomen hoger dan vier keer het federale armoedeniveau, of 120.000 greenback voor een gezin van vier voor degenen die dit jaar deelnamen, voor het eerst in aanmerking kwamen voor subsidies.

Achter het stijgende aantal inschrijvingen schuilt volgens consultants op het gebied van de volksgezondheid een opmerkelijke development met mogelijke politieke gevolgen: mensen tekenen in grote aantallen in voor Obamacare-plannen in door de Republikeinen geleide staten, vooral in de staten die Medicaid niet hebben uitgebreid onder de Inexpensive Care Act.

Volgens federale gegevens die woensdag zijn vrijgegeven over de open inschrijvingsperiode voor 2024, die vorige week in de meeste staten is afgesloten, hebben 4,2 miljoen mensen zich aangemeld voor plannen in Florida, 3,5 miljoen in Texas en 1,3 miljoen in Georgië, allemaal staten die de moist niet hebben aangenomen. uitbreiding. Over het geheel genomen bevond meer dan de helft van degenen die zich hadden aangemeld zich in een van de tien staten die Medicaid niet hebben uitgebreid.

De subsidies zijn een manier geweest om “mensen in niet-expansiestaten te krijgen die het anders niet zouden hebben gedaan”, zegt Chris Meekins, analist op het gebied van gezondheidsbeleid bij de financiële dienstverlener Raymond James en auteur van een verslag dinsdag gepubliceerd waarin de populariteit van de marktplaatsen in rode staten wordt geschetst.

Meer dan 18 procent van de bevolking van Florida had zich aangemeld voor een Obamacare-plan, schat de heer Meekins in het rapport.

De marktplaatsen zijn ook belangrijke vangnet geweest voor Amerikanen die Medicaid voor de eerste keer verloor sinds het start van de pandemie, nadat een federaal beleid dat de dekking garandeerde in april afliep en miljoenen mensen dwong op zoek te gaan naar nieuwe plannen. Federale gezondheidsfunctionarissen zeiden woensdag dat eind vorig jaar 2,4 miljoen aanmeldingen op HealthCare.gov, de federale marktplaats, afkomstig waren van mensen die eerder waren ingeschreven voor Medicaid of het Kids’s Well being Insurance coverage Program.

Er wordt geschat dat meer dan een miljoen arme Amerikanen in staten die Medicaid niet hebben uitgebreid nog steeds in de zogenaamde dekkingskloof zitten, met inkomens die te laag zijn voor gesubsidieerde dekking through de marktplaatsen, maar te hoog om in aanmerking te komen voor Medicaid. Maar veel Amerikanen met een laag inkomen profiteren van de verhoogde subsidies. Degenen met inkomens tot 150 procent van het federale armoedeniveau, of 45.000 greenback voor een gezin van vier, komen in aanmerking voor free of charge Obamacare-plannen met een laag eigen risico.

Deanna Williams, een zorgverzekeringsnavigator die voornamelijk plattelandsbewoners in Centraal-Georgië helpt, zei dat veel van degenen die zij inschreef voor marktplannen moeite zouden hebben om zelfs maar een fastfoodmaaltijd te betalen.

“Dit zijn mensen die hun medicijnen niet kunnen betalen,” zei ze.

Aan de verlenging met drie jaar van de genereuzere subsidies tot en met 2025 was volgens het Congressional Finances Workplace een prijskaartje van naar schatting 64 miljard greenback verbonden. Conservatieve critici van de verhoogde subsidies hebben betoogd dat de kosten voor de federale overheid te hoog blijven voor de kwaliteit van de plannen op de markt, en dat eigen risico’s en eigen bijdragen nog steeds te duur kunnen zijn voor Amerikanen uit de middenklasse.

“Als je praat met mensen uit de middenklasse en zelfstandigen, is het niet zozeer dat ze een subsidie ​​willen”, zegt Edmund F. Haislmaier, knowledgeable op het gebied van gezondheidsbeleid bij de conservatieve Heritage Basis. “Ze willen een lager eigen risico en keuze uit een aanbieder.”

Wanneer het Congres overweegt of de uitgebreide subsidies moeten worden uitgebreid, zullen wetgevers ook worstelen met het naderende einde van de belastingverlagingen die de Republikeinen onder Trump hebben aangenomen. Veel bepalingen uit die moist zullen eind 2025 vervallen, en de heer Haislmaier zei dat timing zou kunnen leiden tot paardenhandel tussen de partijen.

‘Misschien bestaat er een mogelijkheid om tot een compromis te komen’, zei hij.

De campagne van de heer Trump reageerde niet op de vraag of hij een verlenging van de verhoogde subsidies tot na 2025 zou steunen. In een put up op sociale media in november schreef hij dat hij “serieus naar alternatieven keek” voor de Inexpensive Care Act. De campagne van meneer Biden snel op de opmerkingen ingegaan om de heer Trump af te schilderen als een bedreiging voor de Amerikaanse gezondheidszorg.

Naast het lot van de uitgebreide subsidies zou Trump andere stappen kunnen ondernemen om Obamacare te verzwakken als hij terugkeert naar het Witte Huis. De regering-Biden heeft graag subsidies verstrekt aan navigatorgroepen die mensen helpen zich aan te melden voor marktplaatsplannen, en heeft ook aanzienlijk uitgegeven aan advertenties om HealthCare.gov te promoten. De regering-Trump verlaagde subsidies voor navigatorgroepen En bezuinigen op advertentie-uitgaven.

Afgevaardigde Frank Pallone Jr. uit New Jersey, de beste democraat in het Energie- en Handelscomité, zei dat hij zich een door Trump beïnvloede campagne onder Republikeinen in het Congres kon voorstellen om de verhoogde subsidies te laten vervallen als onderdeel van een bredere poging om de Inexpensive Care Act te ondermijnen.

Maar de ervaring van mensen op de markt de afgelopen jaren, zei hij, maakt het veel moeilijker om de moist te ondermijnen.

“Als je mensen daadwerkelijk laat deelnemen aan een betaalbaar zorgverzekeringsprogramma en je vertelt ze dat ze het zullen wegnemen, denk ik dat dat een veel moeilijkere boodschap is om aan het publiek te verkopen,” zei hij.

Federale functionarissen hebben erkend dat de plannen voor Obamacare nog steeds moeilijk te kiezen zijn. Mevrouw Calvi koos er een met een relatief lage premie maar een hoog eigen risico, een afweging die volgens haar weerspiegelde hoe zelden ze van plan was dit jaar een arts te bezoeken.

Maar de tijd die zij en een gezondheidszorgnavigator nodig hadden om haar opties te doorzoeken – meer dan een uur – weerspiegelde de complexiteit van de marktplaatsen. De navigator die haar hielp, Nicholas Duke, zei dat zijn consultaties doorgaans bijna een uur duurden, een teken van het belang van deskundige hulp voor degenen die plannen maken.

“Het is gewoon zenuwslopend om te kiezen,” zei mevrouw Calvi.